«Хроническая боль – это всегда болезнь мозга». Алголог и врач-невролог Сабина Вартанян – об удивительных случаях в практике, новых видах боли и о том, почему иногда лечить нужно вовсе не спину, а восприятие.
СЕМЬ КРУГОВ
– Кто такой алголог и чем он отличается от невролога?
– Невролог лечит головные боли, боли в спине, постинсультные боли, но в зоне неврологических заболеваний. А моя задача – разобраться, почему боль не уходит, даже когда все исследования чистые, и что произошло с болью как системой. Алгология – это такая финальная точка маршрута пациента. Когда человек уже прошёл уролога, невролога, гинеколога, ортопеда, получил тонну назначений, а боль всё равно остаётся. И часто именно на этом этапе удаётся понять, что происходит: где источник боли, где её эхо, а где – изменённая работа мозга. Кстати, около 30–40% хронических болей – это как раз случаи, когда первичная причина уже давно решена, а болевой сигнал живёт своей жизнью. Этим занимается именно алгология.
– С какими жалобами к вам обращаются чаще всего крымчане?
– Боли в спине и головные боли. За последние пять лет я чётко вижу рост тяжёлых форм головной боли, которые плохо реагируют на обезболивающие: абузусных, когда сами препараты поддерживают боль, и кластерных – одних из самых мучительных.
– Какие ещё тенденции появились?
– Хроническая тазовая боль. Пациенты годами ходят по специалистам, хотя речь идёт о сложной смешанной боли, где задействованы и периферия, и мозг, и лечить её должен врач, работающий с механизмом боли целиком. И всё чаще приходят крымчане 20–30 лет с головными болями. Ими страдают уже 20–21% взрослого населения.
– С чем это может быть связано?
– Хронический стресс, перегрузка нервной системы, нарушение сна и постоянные экраны. Опасность в том, что мигрень часто продолжают считать просто головной болью, хотя это неврологическое заболевание, способное со временем хронизироваться.
– Вспомните самый сложный случай в практике.
– Женщина десять лет наблюдалась у разных специалистов. Гинекологи лечили ей миомы, урологи – цистит. Ей даже удалили матку, чего, к слову, делать было не нужно. А боли сохранились. И только потом она пришла ко мне. Мы смогли поставить диагноз. Это был синдром хронической тазовой боли, невралгия полового нерва на фоне мышечно-тонического синдрома из-за длительного перенапряжения мышц тазового дна. Назначили терапию, и в течение года наблюдаем выраженную положительную динамику, наконец-то удалось облегчить её страдания.
– Поделитесь, пожалуйста, кем она работала? Как пришла к перенапряжению таза?
– Чиновницей. Хочу отметить, что там ещё был лишний вес и малоподвижный образ жизни.
– А были случаи, когда причина вами так и не выяснена?
– В моей практике таких случаев пока не было, потому что я подключаю коллег, собираем консилиум, то есть тяжёлые случаи мы разбираем командой. Но был опыт, мы с коллегами очень долго лечили симптомы тазовой боли у молодого человека 18 лет. Всё было исключено. Он студент, не спорт-смен, никаких провоцирующих факторов: ни стресса, ни перегрузок. К сожалению, в Крыму мы не смогли поставить диагноз. Парня направили в федеральный центр в Санкт-Петербург. Причина выясняется, сейчас ждём его возвращения.
– Какие ещё необычные явления встречались?
– На приём пришёл мужчина. Его давно мучит дискомфорт, который он лечил у уролога. Перепробовали всё, но без эффекта. Когда он пожаловался ещё и на боль в спине, мы случайно нашли сопутствующую патологию. При детальном расспросе стало ясно, что у него проскальзывают симптомы депрессии. Но он ведь не пришёл с жалобой на депрессию! Он говорит, что всё болит, не спит, нет либидо, препараты не помогают. Всё это наматывается, как снежный ком, усиливая болевой синдром. В итоге формируется крупная проблема: диагноз не был поставлен вовремя, симптомы собираются в комплекс, пациент ходит по разным специалистам, а динамики нет. Поэтому важно смотреть на человека целостно. И 70% точного диагноза – это подробный опрос, а не только исследования.
Довольно часто ко мне приходят пациенты от стоматологов с жалобами, что якобы воспалился тройничный нерв. Но когда начинаем разбирать симптомы и осматривать, становится понятно, что со стороны тройничного нер-ва патологии нет. А при детальном расспросе выясняется, что проблема в бруксизме или в дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Это как раз та зона, что находится на стыке стоматологии и неврологии. И вот если бы каждый врач не тянул одеяло на себя, а все работали вместе, пациентам становилось бы легче гораздо быстрее. В таких случаях мы подбираем лечение – и оно работает!
ПРИЧИНА В ГОЛОВЕ
– Учёные говорят, что боль умеет «обучаться» и у неё есть память. Что это значит по-простому?
– Боль – это защитная реакция, но она не просто возникла и прошла. Мозг запоминает болевой опыт. Если боль длится больше трёх-четырёх месяцев, он перестраивает свои нейронные связи так, что ощущение фиксируется, как на повторной дорожке. Появляется болевой след. И даже если повреждение уже зажило, мозг может продолжать выдавать сигнал – по инерции. Это и называется центральной сенситизацией: чувствительность мозга к боли повышается, как будто громкость выкрутили на максимум. Есть эксперименты, где, например, люди испытывают фантомную боль на холод даже при нормальной температуре – просто потому, что мозг нашёл сходство с прежней ситуацией. То есть боль становится не столько те-лесной, сколько «обученной».
– Значит, мозг реально может придумывать или усиливать боль?
– Да. Это особенно заметно у пациентов с длительной мигренью или болями в спине. Мы лечим всё правильно, по протоколам, но если на фоне развивается депрессия или тревога, то боль становится самостоятельным явлением и перестаёт реагировать на терапию. У 60–70% людей с хронической болью есть симптомы тревоги или депрессии, и это сильно меняет течение болезни. Поэтому иногда лечить нужно не место боли, а состояние мозга.
– А был такой случай, когда соматическое лечение не дало эффекта?
– Пациентка два года подряд ходила к неврологу за профилактическим лечением мигрени. Профилактика была подобрана идеально: дозировки, длительность приёма – всё соблюдалось. Но результата мы так и не получили. А позже, когда она пришла ко мне, выяснилось, что у неё длительное депрессивное расстройство. К психиатру она идти стеснялась – всё ещё есть стереотип, что туда обращаются только «в очень крайних случаях». Хотя тревога и депрессия способны буквально выбивать из сил и заметно влиять на эффективность лечения, даже если оно назначено безупречно.
– Какая боль самая сильная?
– Как невролог скажу, что нейропатическая. Когда повреждается сам нерв – его волокна, оболочка – обезболивающие просто не работают. Это совершенно другой уровень страдания. Пациенты с воспалением тройничного нерва говорят, что готовы на всё, лишь бы это прекратилось. Кластерную головную боль называют суицидальной – настолько она невыносима. Но оценить чужую боль всегда сложно: тот, кто пережил радикулит, скажет, что хуже не бывает.
– Что происходит в организме при хронической боли? Почему она так отличается от острой?
– Острую боль можно выключить: снять воспаление, расслабить мышцу, заблокировать нерв. Это боль «здесь и сейчас». Хроническая боль – это боль, которая перемещается в мозг. Мозг начинает постоянно ждать боли, и сигнал идёт уже не от органа, а от изменённых нейронных связей. Именно поэтому при хронической боли мы лечим не спину, а мозг: антидепрессантами, психотерапией, когнитивно-поведенческими методами, реабилитацией. Есть эксперимент: пациентам с хронической болью имплантировали электроды и сравнили активность коры. Оказалось, что острая и хроническая боль включают совершенно разные зоны мозга. Это два разных состояния, два разных заболевания.
– Это обратимо?
– Да, но только если вмешаться комплексно. Если хроническая боль сопровождается тревогой или депрессией, циркуляция боли усиливается. Мозг находится в гипервозбуждении, и даже слабый сигнал превращается в «красную тревогу». Но если лечить не только телесную часть, но и эмоциональную, то гормоны стресса снижаются, мозг успокаивается, и болевая система возвращается к норме.
ЛЕЧИТЬ, НЕЛЬЗЯ ТЕРПЕТЬ
– Почему один человек легко терпит боль, а другой падает в обморок от минимального раздражения?
– Это сочетание факторов. Во-первых, тип боли: нейропатическая боль (повреждение нерва) переносится намного тяжелее. Во-вторых, состояние нервной системы: если нервные волокна уже уязвимы, обычные прикосновения могут быть болезненными. В-третьих, гормональный фон. Например, у женщин перед менструацией из-за падения эстрогенов боль воспринимается острее. Плюс опыт. Если у человека есть травмирующая ассоциация – поход к стоматологу в детстве, сложные операции – мозг запоминает это как опасность. И реагирует намного сильнее. По-этому сравнивать людей (этот терпит, а этот слабак) бессмысленно. Они просто живут с разной настройкой нервной системы.
– Можно ли научиться управлять болевым порогом? Насколько помогают медитация, дыхание, телесные практики, самовнушение…
– Да. Мы обучаем пациентов управлять восприятием боли: медитации, дыхание, техники расслабления, биологическая обратная связь, когнитивные методы. Не чтобы убедить себя, что боли нет, а чтобы мозг перестал интерпретировать всё как угрозу.
– Высокотехнологичное лечение – блокада нервов, нейростимуляция – доступно в Крыму?
– Пока только в крупных центрах страны: Москва, Петербург, Новосибирск. Процедуры дорогие, квоты ограничены, специалистов мало. У меня есть один пациент из Крыма, которому в Москве установили нейростимулятор – имплант, который подавляет болевые импульсы. Для него это стало реальным спасением.
– Правда ли, что некоторые препараты при долгом применении только раскачивают болевую систему и ухудшают состояние?
– Есть глобальный рост лекарственно-индуцированных болевых синдромов, в первую очередь из-за бесконтрольного приёма анальгетиков и нестероидных противовоспалительных средств. Так называемая абузусная головная боль – это диагноз, связанный с постоянным приёмом обезболивающих, когда препараты сами становятся триггером боли. То есть под действием частого приёма препаратов нарушается регуляция болевых путей, рецепторы становятся гиперчувствительными, а мозг – натренированным на боль.
– Есть ещё мнение, что в ближайшие 10–15 лет лекарства от боли изменятся радикально. Что сейчас находится в разработке?
– Исследования уходят от концепции универсального обезболивающего к точечным молекулам, воздействующим на конкретные участки нейронных цепей. Например, зарубежными коллегами уже тестируются антагонисты рецепторов натриевых каналов Nav1.7, ответственных за передачу болевых сигналов по ноцицепторам. Люди с природной мутацией этих каналов вообще не чувствуют боли, и на этом феномене строятся новые препараты. Одно из самых перспективных направлений – нейромодуляция и терапия на основе микротоков, когда сигнал боли «перепрошивается» без лекарств.
ДО СВАДЬБЫ ЗАЖИВЁТ?
– Среди наших читателей много родителей. Что отличает детскую нейрофизиологию боли от взрослой?
– У детей ноцицепторы (нервные окончания, воспринимающие боль) более чувствительны, а тормозящие механизмы в спинном мозге и коре пока развиты слабо. То есть ребёнок получает мощный сигнал, но не умеет его приглушать. Кроме того, детский мозг иначе обрабатывает болевые импульсы: активнее реагирует лимбическая система – эмоциональный центр, а не рациональные участки коры. Поэтому детская боль воспринимается как нечто пугающее и эмоциональное.
Только к 10–12 годам формируется стабильная взрослая болевая карта тела, когда мозг начинает точно локализовать источник боли и оценивать её интенсивность без тревоги.
– Что тогда родителю делать в первые 30 секунд, чтобы не усилить боль ребёнка?
– Не обещать, что это «как комарик укусил» и не пытаться отвлечь любой ценой. Ребёнку важно понимать, что и зачем происходит. Важно спокойствие взрослого: ребёнок считывает тон, интонацию, взгляд. И крайне важно, чтобы атмосфера вокруг была безопасной, без криков, спешки, давления. Есть эксперимент: участникам показывали якобы болезненную процедуру, а потом проводили её же безболезненно, но люди всё равно чувствовали боль. Это показывает, что ожидание боли формирует боль. У детей – вдвойне.
– Есть ещё миф о том, что дети быстро забывают боль. Это так?
– На самом деле детский мозг не просто запоминает боль – он учится через неё. Канадские нейрофизиологи показали, что дети, пережившие болезненные процедуры без обезболивания в младенчестве (например, забор крови, операции), позже имеют повышенную чувствительность к боли и тревожность. То есть боль, особенно сопряжённая с паникой или одиночеством, может закрепиться как эмоциональная травма.
СПРАВКА
Алголог – это врач, специализирующийся на диагностике и лечении хронической и острой боли различного происхождения.
ЭТО ИНТЕРЕСНО
Регулярная физическая активность действительно снижает чувствительность к боли. В исследовании участвовало более 10 тысяч человек в возрасте от 30 до 87 лет. Каждый проходил холодовой прессорный тест дважды, с интервалом в 7–8 лет. И чем активнее был человек все эти годы, тем выше оказывалась его болевая устойчивость: физические нагрузки буквально тренировали болевую систему, делая её менее восприимчивой к стрессовым стимулам.
Диана МАСЛОВА.
